第1795章 锻炼锻炼（1 / 2）
杨平点点头，走到办公桌前，拿起电话，拨了神经内科的号码：“我是杨平，15床那个病人的磁共振结果出来了，肥厚性硬脑膜炎。建议查ANCA、ACE、抗核抗体、免疫球蛋白、补体、HIV、梅毒、结核T-SPOT。再做一次腰穿，查脑脊液ACE和IgG合成率。如果这些都正常，做全身PET-CT。治疗方案先用甲泼尼龙冲击三天，然后口服泼尼松。”
挂了电话，他转过身，看着扎西：“从今天起，这个病人你来负责，所有的检查和治疗，你负责跟进，有什么问题，随时来找我。”
扎西用力点头。
接下来扎西几乎把所有的时间都花在了这个病人身上。他每天早上去查房，问病情变化，做体格检查，记录病程记录。他查阅了大量的文献，把肥厚性硬脑膜炎的病因、病理、诊断、治疗、预后，全部学了一遍。他还学会了怎么看这种病的磁共振片子，怎么判断硬脑膜强化的范围和程度。
患者的检查结果陆续出来了，ANCA阴性，ACE正常，抗核抗体阴性，类风湿因子阴性，免疫球蛋白正常，补体正常，HIV阴性，梅毒阴性，结核T-SPOT阴性，脑脊液ACE正常，IgG合成率正常。所有继发性的原因，全部排除了。最后做了全身PET-CT，也没有发现任何肿瘤或结节病的证据。
所以，这是特发性的肥厚性硬脑膜炎。
治疗的效果很好，甲泼尼龙冲击三天后，患者的头痛明显减轻了。一周后，视力模糊改善了。两周后，右侧肢体的力量恢复了，走路也不歪了。出院的时候，患者的眼底检查显示视乳头水肿已经消退了一大半。她拉着扎西的手，说：“扎西医生，谢谢你。”
扎西摇摇头：“不是我，是杨教授。”
患者笑着说：“杨教授说是你诊断出来的。”
扎西愣了一下，然后笑了笑，没有说话。
旁边的神经内科主任和医生们也是对扎西羡慕不已，因为他是杨教授亲自带的学生，他的医术前途可想而知。
晚上，扎西坐在宿舍里，翻开笔记本，看着自己这两周写下的所有记录。从第一天看到病历时的茫然，到查文献时的焦虑，到做磁共振时的紧张，到最后确诊时的释然。这个过程，就像破案一样，从一堆看似无关的线索中，找到关键的那一条，然后顺着它，一步一步地走下去，直到真相浮出水面。
他终于明白杨教授为什么要让他去参与周教授那个案子了。不是为了破案，是为了让他学会一种思维方式，一种在混乱中寻找秩序的思维方式，这种思维方式，可以用在破案上，更可以用在看病上。
周五下午，扎西拿着笔记本推开杨教授办公室的门，发现里面除了杨平，还坐着一个人，神经内科的刘主任，五十多岁，头发花白，是三博医院神经内科的创始人之一。扎西心里咯噔一下。刘主任亲自来，说明事情不小。
“坐！”杨平指了指椅子，等扎西坐下，他继续说，“刘主任那边有个病人，想让你去看看。”
扎西愣了一下，让他去看？
刘主任看出他的疑惑，笑了笑，从公文包里掏出一份厚厚的病历，放在桌上。“扎西医生，你对那个肥厚性硬脑膜炎病人的诊治就很成功，我们全科讨论过，你的诊断思路很清晰，文献查得也很全面。这个病人我们搞了半个月没搞明白，想请你帮忙看看。”
扎西的脸一下子红了，他只是一个进修医生，而刘主任可是博导，行业内的大家。
他张了张嘴，想说什么，但杨平抬手制止了他。
“别急着谦虚。”杨平的语气很平静，“刘主任既然给你一个锻炼的机会，你就去看看，能诊断出来最好，诊断不出来就当学习。”
“我已经跟管床医生吩咐过了，你可以直接和他联系，协助他管床，随时可以去神经内科接触病人，查阅病历。”刘主任是一个通透的人，既然杨教授对这个扎西医生这种重视，他不如做个顺手人情，这不，又一个看起来挺难搞的病人，让扎西医生去锻炼锻炼。
扎西也不再客气，接过病历。患者男性，三十五岁，南都本地人，程序员。主诉：反复发热、关节痛、皮疹半年，加重伴意识模糊一周。他继续往下翻。入院记录上写着，患者半年前开始出现反复发热，体温在三十八到三十九度之间，没有明显规律。同时伴有四肢关节疼痛，主要是双腕、双膝、双踝，对称性，活动时加重。身上还反复出现红色皮疹，不痒，几天就消退了，但过几天又出来。曾在多家医院就诊，查过血常规、肝肾功能、风湿三项、自身抗体，都没有明显异常。诊断为“未分化关节炎”，用过非甾体抗炎药，效果不好。一周前，患者突然出现意识模糊，胡言乱语，有时不认识家人，被家属送到三博医院神经内科。
这个病历确实难搞，到目前为止，他哪有什么经验，上一个病例他不过是借助查文献才解决。
扎西的眉头皱了起来。发热、关节痛、皮疹，这是风湿免疫病的表现。但突然出现意识模糊，说明中枢神经系统也受累。他继续往下翻。神经内科的检查记录显示，患者入院时神志模糊，定向力障碍，计算力下降，近记忆力明显减退。体格检查没有发现明显的神经系统定位体征，没有偏瘫，没有感觉障碍，没有共济失调。头颅CT正常。腰穿颅内压正常，脑脊液常规正常，生化正常，细胞学正常，病原体检查阴性。脑电图显示弥漫性慢波活动，提示弥漫性脑功能障碍。
他翻到化验单那一部分。血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能，全部正常。风湿三项——类风湿因子、抗CCP抗体、抗核抗体，全部正常。炎症指标——血沉、C反应蛋白，轻度升高。肿瘤标志物正常。HIV、梅毒、EB病毒、巨细胞病毒，全部阴性。
扎西把病历合上，又是一个所有常规检查都正常的病人。发热、关节痛、皮疹，加上意识模糊。风湿免疫病累及中枢神经系统？但所有的自身抗体都是阴性的。感染性脑炎？但脑脊液正常，病原体检查阴性。肿瘤？但肿瘤标志物正常，头颅CT正常。这是什么病？
他抬起头，看着刘主任，刘主任说：“怎么样？试试？”
“又刘主任兜底你怕什么，按照你的思路大胆去做，如果要开医嘱检查，尤其是有创检查，一定和管床医生沟通，向刘主任汇报。”杨平叮嘱扎西，锻炼归锻炼，安全第一，在医学带教上叫做“放手不放眼。”
“刘主任，我去看看病人。”扎西说。
刘主任点点头：“好，病人在我们神经内科15床，你去吧，我还要跟杨教授聊一聊，那边管床的曾医生，我已经打过招呼。”
扎西站起来，走到门口，忽然回头看了一眼杨平。杨平摆摆手：“去吧，不用怕，临床医生嘛，见得多，做得多，自然就熟练了。”
“嗯！”扎西深吸一口气，第一次那种怯场明显没有了。
扎西来到神经内科，曾医生陪着他找到15床。患者是个看起来很年轻的男性，瘦瘦的，面色苍白，躺在床上，眼睛睁着，但目光有些涣散。他的妻子坐在床边，看见扎西进来，站起来。
曾医生介绍：“这是我们请来会诊的扎西医生。”
患者妻子一看是一个年轻医生，而且看起来也不是很厉害的样子，所以脸上表露出不高兴，觉得医院没有重视他丈夫的病情。她站在床边，也没有给扎西医生让出查体的空间。
扎西没有在乎她这种很明显的不欢迎，说：“我是杨教授的学生，过来看看。”
一听说是杨教授的学生，病人的妻子立即让开，瞬间表情变得恭敬起来，而且挤出一种讨好的笑容。
扎西走到床边，轻声说：“您好，我姓扎西医生，能问您几个问题吗？”
患者转过头，看着他，眼神有些迷茫。过了一会儿，他木讷地说：“你是谁？”声音很轻，像是在梦呓。
扎西心里一沉，意识模糊的程度不轻。他坐下来，开始问病史。大部分问题都是患者的妻子回答的。患者发病半年，最开始是发烧，以为是感冒，吃了感冒药，退了烧，过几天又烧。后来开始关节疼，手腕、膝盖、脚踝都疼，疼得厉害的时候连键盘都敲不了。皮疹是后来才出现的，身上一片一片的红斑，不痒，几天就消了，但过几天又在别的地方长出来。看了好几家医院，查了无数次血，都说没查出问题。一周前，他忽然开始说胡话，上班的时候同事发现他说话前言不搭后语，以为他在开玩笑。后来回到家，连老婆都不认识了。